DOMNULE PRIM-PROCUROR,  

  Subsemnatul(a) ............., domiciliat(a) in .............., formulez:  

PLANGERE PREALABILA DE PUNERE IN MISCARE A ACTIUNII PENALE 

 impotriva faptuitorului(oarei) ..............., domiciliat(a) in .............. pentru savarsirea infractiunii prevazute si pedepsite de art. 187 C. pen., comisa la data de .............  

De asemenea, cer obligarea respectivului(ei) la plata despagubirilor civile in suma de ....... lei, cat si la cheltuielile judiciare pe care le voi efectua.   In fapt, la data de ........., faptuitorul(oarea) m-a lovit cu ..........., cauzandu-mi leziuni, pentru a caror vindecare am avut nevoie de ....... zile ingrijiri medicale, asa cum rezulta din certificatul medico-legal.

Datorita incapacitatii de a munci, am suferit un prejudiciu in suma de .......... lei, reprezentand veniturile pe care le puteam realiza daca nu eram victima agresiunii faptuitorului(oarei).  

In drept, fapta constituie infractiunea de vatamare corporala prevazuta de art. 181 C. pen.   Dovada plangerii o fac cu certificatul medico-legal nr. ......... din ......... eliberat de ........... si cu declaratiile martorilor: ...........  

  Data depunerii   .............. Semnatura, ..........   

DOMNULUI PRIM-PROCUROR AL PARCHETULUI DE PE   LANGA JUDECATORIA ................  

Judetul ..........................